肾移植受者侵袭性曲霉病概述

• 感染原因：曲霉属真菌通过呼吸吸入，对免疫低下宿主造成感染，肾移植受者因使用免疫抑制剂，感染风险增加
• 发生率与病死率：国外发病率为1.2% - 4%，总病死率为4% - 25%；国内术后发生率为2.9% - 5.3%
• 指南制订目的：为肾移植受者移植后IA的规范化防治提供参考

危险因素

• 主要危险因素：高龄（≥60岁）、慢性肺部疾病、糖尿病肾病、合并其他病原体感染、因移植物延迟恢复需要血液透析治疗、非计划的再返手术、急性排斥反应、抗体诱导及免疫抑制剂治疗
• 其他影响因素：移植相关医疗技术、捐献器官质量、环境等

临床表现

• 主要感染部位与症状：主要感染部位为肺部，症状不典型，表现为无症状定植或侵袭性疾病，如鼻窦炎、气管支气管炎、IPA、脓胸等，还可能经血扩散至脑部及其他器官系统
• 发病时间：一般在移植2 - 3个月后发病，中位发病时间为移植后6个月，43%的IPA患者在移植术后6个月内确诊

影像学特征

• IPA典型特征：大结节（直径>1cm）伴磨玻璃样晕征和空洞
• 初期表现：实变、空洞性病变、胸腔积液、磨玻璃样混浊、树状浸润性病变和肺不张等非特异性改变

诊断

实验室诊断方法

• BALF样本GM试验：用于诊断肾移植受者IPA
• 血清GM试验：用于监测肾移植受者IPA治疗效果
• BALF样本PCR：联合其他方法诊断IA
• mNGS检测：结合其他临床证据诊断IPA
• BALF样本侧向层析法（LFA）：与qPCR联合应用可识别免疫抑制患者IA感染；检测性能优于GM试验；敏感度受抗真菌药物影响，只能提供定性结果
• mNGS：与肺部CT联合用于诊断免疫抑制患者IPA；免疫功能正常患者诊断特异度不高，需结合其他临床证据

诊断标准

• 拟诊：至少1个宿主因素和1个临床特征
• 临床诊断：宿主因素（近期中性粒细胞减少等多种情况）、临床表现（肺曲霉病等多种表现）、真菌学证据（痰液等培养检出霉菌等）
• 确诊：无菌部位标本或组织核酸检出曲霉

IA的治疗

治疗药物选择

• 一线药物：伏立康唑、泊沙康唑新剂型、艾沙康唑
• 替代治疗：脂质体两性霉素B
• 二线治疗药物：棘白菌素类

治疗疗程

• 自治疗起至临床症状和影像学表现明显改善后继续6 - 12周
• 根据临床表现、影像学表现和实验室检查结果综合评估

难治性及播散性IA治疗

• 联合用药：播散性难治部位（如中枢神经系统）IA考虑联合治疗；难治性IA可考虑联合药物（如脂质体两性霉素B和棘白菌素等），效果差异大
• 辅助治疗：外科手术及免疫抑制剂减量或停用是主要辅助措施；免疫调节药物可能改善免疫状态发挥作用

IA治疗疗效评估

• 评估指标：临床症状、影像学表现和实验室检测
• 评估标准：治疗成功（完全缓解或部分缓解）；治疗失败（病情稳定、病情进展及死亡）

抗真菌药物相关监测

• 药物浓度监测（TDM）：推荐三唑类药物进行TDM
• 药敏试验：不建议常规进行；怀疑三唑类药物耐药或疗效不佳时可考虑

IA预防

• 预防策略
  • 一级预防：减少曲霉孢子暴露，依据危险因素评估，提前用抗真菌药；泊沙康唑预防IPA更有效，还有替代药物；经验性治疗（对高危发热患者启动治疗）；诊断驱动治疗（监测标志物指导用药，限特定患者）
  • 二级预防：对曾治疗IA患者用有效药物防复发

总结与展望

• 指南目的：为肾移植受者IA提供规范化诊疗方案
• 研究不足：早期诊断、用药方案和预防措施需完善
• 研究方向：联合抗真菌药物作用研究；特殊人群药代动力学研究
• 指南更新：随研究开展更新，深入研究低证据级别问题